資料請求

ご利用時に用意頂く書類

  • 1 利用申込書 (A3横1枚)
  • 2 健康診断書 (A4縦1枚)
  • 3 血液検査  (A4縦1枚)
  • 4 日常生活動作(ADL)調査票 (A4縦2枚)

利用申込書をご記入頂き、 健康診断書はかかりつけの医師にご記入頂きます様ご協力お願い申し上げます。
日常生活動作(ADL)調査票については、入院・入所をされている方はそちらの職員へ、ご自宅にいらっしゃる方はケアマネージャーもしくはご家族様でご記入お願い申し上げます。

利用申込書の請求方法

  • 1 郵送で受け取る。(電話で請求してください。)
  • 2 FAXで受け取る。(電話で請求してください。)
  • 3 来所して受け取る。(電話でご予約頂ければ、見学・相談もお受けしております。)
  • 4 ホームページからダウンロードする。
      (下のPDFファイルをダウンロードしてください。)

書式をダウンロードする

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お持ちでない方は、アドビリーダーのダウンロードページ の画面の手順に従って、ダウンロードしてください。

  PDFファイル
1 利用申込書 PDFファイル
2 健康診断書 PDFファイル
3 血液検査 PDFファイル
4 日常生活動作(ADL)調査票 PDFファイル
1~4 申込書一式 PDFファイル

資料請求に関するお問い合せは

TEL 045-978-5310(受付時間 AM9:00~PM5:00)